ACESSO RESTRITO

Ficha de Anamnese

Digite a senha numérica para acessar.

Senha incorreta. Tente novamente.
✕ Fechar e voltar
FICHA DE ANAMNESE

Ficha de Anamnese

Preencha com atenção e sinceridade. Essas informações são essenciais para garantir a segurança e o melhor resultado do seu procedimento.

01

Dados pessoais

Para identificação do seu prontuário.

02

Histórico de saúde

Informações fundamentais para a segurança do procedimento.

Diabetes
Hipertensão
Problemas cardíacos
Epilepsia
Doença autoimune (lúpus, vitiligo, psoríase)
Problemas de coagulação/sangramento
Hepatite
HIV
Câncer / em tratamento oncológico
Herpes labial recorrente
Queloide ou cicatrização hipertrófica
Nenhuma das anteriores
Sim
Não
Não se aplica
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
03

Histórico estético e procedimento desejado

Para entender seu histórico e planejar o atendimento.

Design com Henna
Design de Sobrancelhas
Extensão de Cílios
Fio de PDO
Jato de Plasma
Limpeza de Pele
Microagulhamento
Micropigmentação de Olhos
Micropigmentação de Sobrancelhas
Micropigmentação Íntima
Micropigmentação Labial
Micropigmentação Paramédica
Peeling
Preenchimento
Toxina Botulínica (Botox)
Remoção a Laser
Tatuagem
Outros
Sim
Não
03.1

Complementares — Extensão de Cílios

Informações específicas para a segurança e o design da sua extensão de cílios.

Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Olho seco
Lacrimejamento excessivo
Sensibilidade à luz
Nenhum dos citados
03.3

Complementares — Remoção a Laser

Ficha específica do tratamento com Laser ND-YAG.

Tatuagem
Melasma
Manchas de nascença
Telangiectasia
Manchas senis
Micropigmentação de sobrancelha
Outros
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
04

Termo de responsabilidade

Leia com atenção antes de enviar.

05

Autorização de uso de imagem

Sua decisão aqui não afeta a realização do procedimento.

Use o dedo (no celular) ou o mouse para desenhar sua assinatura.